osnova

1. co za hormony adenohypofýza produkuje
2. jak se její onemocnění manifestuje (buď útlakem nebo endokrinologickou poruchou)
3. jak se projevují stavy snížené funkce (hypopituitarismus)
4. tumory a jejich typy – vybrat si něco víc a to popsat (př. Cushingův syndrom, gigantismus..)

ONEMOCNĚNÍ ADENOHYPOFÝZY

DLE KLINICKÉ MANIFESTACE ZPŮSOBUJÍ:

1. endokrinologické příznaky – dle hormonu, afunkce x hyperfunkce

2. příznaky z lokální expanze

   • adenoHP – útlakem zdravé tkáně hypopituitarismus
   • optický trakt – bitemporální hemianopsie, slepota, skotomy
   • HT – poruchy chutě k jídlu, žízně, chování, ANS, spánku, termoregulace, obezita, DI
   • syndrom nitrolební hypertenze – bolest hlavy, ranní zvracení bez nevolnosti, edém papily zrakového nervu
   • sinus cavernosus – diplopie, ptóza víček, poruchy citlivosti obličeje
   • temporální lalok – čichové halucinace
   • frontální lalok – anosmie, poruchy osobnosti
   • hydrocefalus

   HYPOFYZÁRNÍ HYPOPITUITARISMUS

   • snížení nebo ztráta produkce a sekrece jednoho/několika/všech hormonů adenohypofýzy
   • panhypopituitarismus – nedostatečná sekrece všech hormonů adenohypofýzy

   etiopatogeneze

   • vrozený - VVV hypofýzy, genetické defekty (receptorů pro hypotalamické hormony)
   • získaný
     • expanzivní procesy v sella turcica (adenomy, kraniofaryngeomy, Rathkeho cysty, meningiomy, gliomy, aneuryzmata cév, granulomy, histiocytóza)
     • traumatické - krvácení
     • pozánětlivé - neuroinfekce
     • ischemické
     • **poterapeutické postižení (**operace, ozařování..)

   klinický obraz

   • závislý na rozsahu deficitu a na typu chybějícího hormonu
   • pokud postupný zánik, tak většinou v tomto pořadí: STH → LH → FSH → TSH → ACTH → prolaktin
   • deficit STH v dětství – nanismus
     • progresivní růstová retardace – začíná v 6-12m, zhoršuje se, opožděná dentice, puberta, proporčně malý vzrůst
     • nadbytek tuku, málo svalů (malé ale buclaté dítě)
     • typická facies – propadlý kořen nosu, prominující „doll-like“ čelo
     • hypoglykémie – hlavně ráno, při nemoci, často nerozpoznané
   • deficit STH v dospělosti – snížení aktivity a výkonnosti (vč. kardiální), únava, zvýšení tukové hmoty, nespecifické příznaky, zhoršení kognitivních funkcí a pocitu zdraví, zhoršení citlivosti vůči inzulinu, změny v lipoproteinech, horší kostní mtb
   • deficit LH a FSH – hypogonadotropní hypogonadismus – opožděná puberta, artrofie gonád, x fertilita, sterilita
   • deficit TSH – centrální hypotyreóza – s hypokortikalismem těžká psychická alterace
   • deficit ACTH – centrální hypokortikalismus – bez pigmentací, hypoglykémi, bez výrazného deficitu minelarokortikoidů, mírnější krize
   • deficit prolaktinu – klinicky nevýznamné

   diagnostika

   • laboratoř
     • vyšetřujeme: TSH, free T4, FSH, LH, prolaktin, kortizol, estradiol/testosteron, IGF-1
     • snížené hormony adenoHF, někdy i v normě, jen nereagují na stimulační testy
     • deficit STH – stimulační testy – inzulinový, argininový, glukagonový + IGF-1 v séru
     • deficit LH a FSH – nízký testosteron/estradiol a nízké gonadotropiny
     • deficit TSH – snížený volný tyroxin a nezvýšené TSH
   • MRI (příp. CT) – expanze v sella turcica (pak perimetr k posouzení útlaku chiasma opticum)

   léčba

   • léčba jednotlivých složek – podáváme hormony jednotlivých periferních žláz
   • výjimkou hypogonadismus, kde chceme obnovit fertilitu – gonadotropiny
   • deficit STH – lidský rekombinantní STH – vždy u dětí!, u dospělých jen těžké stavy, na noc s.c.
   • kortikoidy je potřeba podat PŘED substitucí hormonů ŠŽ!

   TUMORY HYPOFÝZY – ADENOM

   • nejčastější expanze v oblasti sella turcica jsou benigní adenomy
   • dle velikosti: mikroadenomy (do 1 cm) nebo makroadenomy (nad 1 cm)
   • dle endokrinní aktivity: hyperfunkční nebo afunkční
   • dle hormonů: prolaktinomy, somatotropinomy, kortikotropiny, gonadotropinomy, tyreotropinomy
   • při histologii většinou zjistíme i u řady klinicky anfunkčních nějakou produkci hormonů..

   klinický obraz

   • endokrinologické příznaky
   • příznaky z lokální expanze

   diagnostika

   • laboratoř – odhalení případné autonomní nadprodukce/nedostatku
   • MRI (příp. CT)
   • oftalmologie – perimetr na posouzení zorného pole, který odhalí útlak chiasma opticum

   dif. dg.

   • odlišit jiné etiologie selární expanze (cysty, sarkomy, meningeomy, gliomy, metastáze, sarkoidóza, TBC, abscesy, aneurysmata)

   léčba

   • medikamentózní – 1. volbou u prolaktinomu, u ostatních jako substituce nedostatku
   • neurochirurgická – 1. volbou u všech ostatních
   • radioterapie – někdy doplňuje operaci, v ČR gama nůž
   • afunkční mikroadenomy – sledujeme, operativně pouze při významné expanzi
   • afunkční makroadenomy – operace, klasikou je transfenoidální přístup

   1. PROLAKTINOM A HYPERPROLAKTINÉMIE

   • adenom HF produkující prolaktin → častý důvod hyperprolaktinémie

   etiopatogeneze

   • prolaktinomy – není zcela jasné, ale známá souvislost s genetickými sy (např. MEN 2)
   • hyperprolaktinémie
     • fyziologická – gravidita, laktace, stres, koitus, fyzická námaha, spánek
     • farmakologická – psychofarmaka, opiát, kokain, verapamil, celková anestezie, estrogeny
     • patologická – prolaktinom, akromegalie, per. hypotyreóza, cirhóza, roztr. skleróza, renální insuficience, SLE, míšní léze, poškození stopky HF

   klinický obraz

   • poruchy cyklu, infertilita, galaktorea, gynekomastie

   diagnostika

   • laboratoř – hyperprolaktinémie (bývá > 300µg/l) + vyšetřit ostatní hormony HF
   • MRI

   dif. dg.

   • pseudoprolaktinom – afunkční adenom, utlačující stopku HF, a tím působí hyperprolaktinémii (snížená inhibice dopaminen)

   léčba

   • farmakologická – agonisté dopaminu – CABERGOLIN – aktivace D2-rec → inhibice sekreci prolaktinu → u většiny dochází k normalizaci a i ke zmenšení adenomu
   • neurochirurgie – u farmakorezistentních
   • někdy může po nasazení agonistů dopaminu docházet k akutnímu stavu – apoplexii (krvácení do tumoru) →bolesti hlavy, poruchy vizu → potřeba neurochirurgicky zakročit

   2.AKROMEGALIE A GIGANTISMUS

   • vzácné onemocnění vznikající dlouhodobou expozicí zvýšeným koncentracím somatotropinu
   • gigantismus – pokud vznikne před ukončením růstu
   • akromegalie – po ukončení růstu
   • gigantoakromegalie – kombinace obou

   etiopatogeneze

   • téměř vždy adenom – buď s izolovanou sekrecí somatotropinu či s kombinovanou sekrecí somatotropinu s prolaktinem, méně často s tyreotropinem
   • vrozený Sotův sy (gigantismus)

   klinický obraz

   • gigantismus – excesivní růst – při současném hypogonadismu přetrvává do dospělosti
   • akromegalie
     • akrální části – zvětšení uší, nosu, rtů - makroglosie, mandibuly (díky tomu rozestup zubů), dále nadočnicových oblouků a prstů (,,kolíkovité prsty“)
     • organomegalie
     • retence tekutin – přímým působením STH vznikají otoky
     • potní a mazové žlázy – hypertrofie → nadměrné pocení, vyšší produkce mazu
     • pohybový aparát – postižení artikulujících ploch a tvarů kloubů a jejich deformity → akromegalická artropatie, artróza → atralgie, vertebrogenní bolesti
     • srdce – arteriální hypertenze, akcelerace aterosklerózy, akromegalická kardiomyopatie (hypertrofie, fibróza, systolická i diastolická dysfunkce)
     • hyperglykémie – přímým působením somatotropinu inzulinorezistence
     • CNS – bolesti hlavy – dost časté, ale neví se proč
     • endokrinní příznaky – může být hyperprolaktinémie a hypopituitarismus
     • dále mohou být: vyšší riziko kolorektálního ca, benigní kožní tumory, acanthosis nigricans, struma, nefrolitiáza

   diagnostika

   • laboratoř
     • somatotropin – vzhledem k epizodické sekreci vyšetřujeme nalačno ve 3 vzorcích po 1h, u zdravých bývá 0,1-5 µg/l
     • IGF-1 – bývají zvýšené
     • oGGT – provádíme v nejasných případech, kdy měříme koncentraci somatotropinu za 1h a 2h po podání glukózy → u zdravých dojde k supresi somatotropinu pod 0,4 µg/l
     • komplexní zhodnocení hormonů hypofýzy
   • MRI
   • oftalmologie

   léčba

   • neurochirurgická – 1. volba
   • radiační – doplňuje chirurgii nebo se používá, pokud není operace možná
   • farmakologická – agonisté dopaminu – CABERGOLIN, superaktivní analoga somatostatinu – LANREOTID, antagonisté somatotropinu – PEGVISOMANT

   3. CENTRÁLNÍ CUSHINGŮV SYNDROM

   • stačí malý, většinou jsou vysoce sekreční
   • odlišit zda nejde o paraneoplastický projev!
   • více viz otázka B6. Poruchy funkce nadledvin

   4. TYREOTROPIN PRODUKUJÍCÍ ADENOMY – TYREOTROPINOMY

   • poměrně vzácné
   • tyreotropin → aktivace TSH-rec. ŠŽ → produkce hormonů ŠŽ → hypertyreóza + symptomy z expanze
   • dg – elevace volného T4 (příp. volného T3), elevace/normální somatotropin, MRI
   • th – operace, LANREOTID, normalizace ŠŽ tyreostatiky

   5. GONADOTROPINY PRODUKUJÍCÍ ADENOMY – GONADOTROPINOMY

   • mnoho hypofyzárních adenomů syntetizuje gonadotropiny, ale pouze u menšiny jsou zvýšené jejich sérové koncentrace
   • většina syntetizuje FSH a alfa podjednotku glykoproteinových hypofyzárních hormonů
   • mohou produkovat i LH a různé kombinace hormonů (kompletních i nekompletních)